TELECONSULT COVID-19 ARTSENTEAM

Gegevens contactpersoon

Naam contactpersoon

Email contactpersoon

Heeft u of uw familielid een eerdere hulpvraag ingestuurd, en wilt u door dezelfde arts worden geholpen? Vul dan aub hetzelfde emailadres in als bij de vorige hulpvraag

Vul ter controle aub nogmaals het emailadres van de contactpersoon in

Telefoonnummer contactpersoon

Omschrijving hulpvraag

Gegevens patiënt

Naam patiënt (indien afwijkend van contactpersoon)

Geslacht

Man

Vrouw

Geboortedatum

Gewicht

BSN

Waar vind ik mijn BSN?

Geen BSN/Buitenlander

Medische voorgeschiedenis

Huidig medicijngebruik

Bent u gevaccineerd?

Nee

Ja, eerste vaccinatie

Ja, tweede vaccinatie

Ja, booster vaccinatie

Adres

Postcode

Woonplaats

Aandoeningen

Diabetes

Obesitas

Hart- en vaatziekten

Longziekte

Reden voor hulpvraag

Profylactisch - niet ziek maar behoort tot ZEER HOGE risicogroep

Matig ziek normale urgentie

Zeer ziek hoge urgentie

Uitslag COVID019 test

Onbekend - niet getest

Positief

Negatief

Privacy

Ik heb kennisgenomen van het privacy statement van het NTG

Let op! Nadat u dit formulier verstuurd heeft ontvangt u een email waarmee u akkoord kunt geven met het passantenconsult. Pas nadat wij uw akkoord hebben ontvangen kan de arts contact met u opnemen.

Geen email ontvangen? Controleer dan aub uw spambox of de map 'ongewenste email'.

Een moment geduld aub...

Privacy statement