Telezorg Covid19 | Nederlands Teleartsen Genootschap

Naam contactpersoon

Email contactpersoon

Heeft u of uw familielid een eerdere hulpvraag ingestuurd, en wilt u door dezelfde arts worden geholpen? Vul dan aub hetzelfde emailadres in als bij de vorige hulpvraag

Vul ter controle aub nogmaals het emailadres van de contactpersoon in

Telefoonnummer contactpersoon

Omschrijving hulpvraag

Gegevens patiënt

Naam patiënt (indien afwijkend van contactpersoon)

Geslacht

Man

Vrouw

Geboortedatum

Gewicht

BSN

Waar vind ik mijn BSN?

Geen BSN/Buitenlander

Medische voorgeschiedenis

Huidig medicijngebruik

Adres

Postcode

Woonplaats

Deel medicatie gegevens met eigen apotheek

Deel medicatie met apotheek

Aandoeningen

Diabetes

Obesitas

Hart- en vaatziekten

Longziekte

Reden voor hulpvraag

Profylactisch - niet ziek maar behoort tot ZEER HOGE risicogroep

Matig ziek normale urgentie

Zeer ziek hoge urgentie

Symptomen Covid19

Het zo volledig mogelijk invullen van uw symptomen is noodzakelijk zodat de arts een goede inschatting kan maken van uw klachten. Wanneer u een bepaald symptoom niet kunt meten omdat u bijvoorbeeld geen saturatiemeter heeft, kunt u een vinkje achter het symptoom zetten 'niet gemeten'.

Koorts J/N

Nee

Koude rillingen J/N

Nee

Neusverkouden J/N

Nee

Geur en/of smaakverlies J/N

Nee

Keelpijn J/N

Nee

Hoofdpijn J/N

Nee

Spierpijn / gewrichtspijn J/N

Nee

Sputum opgeven J/N

Nee

Misselijk J/N

Nee

Overgeven/braken J/N

Nee

Diarree J/N

Nee

Benauwd in rust [0..10]

Benauwd bij inspanning [0..10]

Pijn op de borst [0..10]

Pijn bij diep inademen [0..10]

Vermoeidheid [0..10]

Saturatie % [meten]

Niet gemeten

Temperatuur graden Celsius [meten]

Niet gemeten

Ademhalingsfrequentie aantal per min [meten]

Niet gemeten

Hartslag aantal per min [meten aan pols]

Niet gemeten

Anamnese Covid19

Bent u gevaccineerd?

Nee

Ja, eerste vaccinatie

Ja, tweede vaccinatie

Ja, booster vaccinatie

Uitslag COVID019 test

Onbekend - niet getest

Positief

Negatief

Lichaamslengte

Hoeveel dagen heeft u klachten?

Privacy

Ik heb kennisgenomen van het privacy statement van het NTG

TELECONSULT COVID19

Gegevens contactpersoon

Gegevens patiënt

Symptomen Covid19

Anamnese Covid19