TELECONSULT COVID-19 ARTSENTEAM

Gegevens contactpersoon

Heeft u of uw familielid een eerdere hulpvraag ingestuurd, en wilt u door dezelfde arts worden geholpen? Vul dan aub hetzelfde emailadres in als bij de vorige hulpvraag

Gegevens patiënt

Kg

Waar vind ik mijn BSN?

Geen BSN/Buitenlander
Aandoeningen
Symptomen

Reden voor hulpvraag

Uitslag COVID019 test

Privacy verklaring

Let op! Nadat u dit formulier verstuurd heeft ontvangt u een email waarmee u akkoord kunt geven met het passantenconsult. Pas nadat wij uw akkoord hebben ontvangen kan de arts contact met u opnemen.

Geen email ontvangen? Controleer dan aub uw spambox of de map 'ongewenste email'.

Een moment geduld aub...

© 2020 Telezorg Covid19.

Privacy statement