Intakeformulier consult

Contactgegevens

Voornaam

Achternaam

Heeft u of uw familielid een eerdere hulpvraag ingestuurd, en wilt u door dezelfde arts worden geholpen? Vul dan aub hetzelfde emailadres in als bij de vorige hulpvraag

Heeft u een E-mailadres ingevuld dat eindigt op @live, @outlook of @hotmail? Vergeet dan niet om info@nederlandsteleartsengenootschap.nl aan uw adresboek toe te voegen en controleer uw map "Ongewenste emails". Emails die naar deze adressen worden gestuurd belanden helaas vaak in de map "Ongewenste emails".

Vul ter controle aub nogmaals het emailadres van de contactpersoon in

Telefoonnummer

Gegevens patient

Naam cliënt

Adres

Postcode

Woonplaats

Geslacht

Man

Vrouw

Geboortedatum

BSN

Waar vind ik mijn BSN?

Geen BSN/Buitenlander

Gewicht

Medische voorgeschiedenis

Medicatielijst

Omschrijving hulpvraag

Deel medicatie gegevens met eigen apotheek

Voorkeur voor een Homeopatische behandeling

Ik geef de voorkeur aan een Homeopatische behandeling

Symptomen

Reden voor uw hulpvraag

Second opinion

Profylactisch - niet ziek maar behoort tot ZEER HOGE risicogroep

Matig ziek normale urgentie

Zeer ziek hoge urgentie

Privacy

Ik heb kennisgenomen van het privacy statement van het Nederlands Telegeneeskundig Genootschap

Een moment geduld aub terwijl we uw verzoek verwerken

Privacy statement