Consult COVID19

Contactgegevens

Heeft u of uw familielid een eerdere hulpvraag ingestuurd, en wilt u door dezelfde arts worden geholpen? Vul dan aub hetzelfde emailadres in als bij de vorige hulpvraag

Gegevens patient

Kg

Waar vind ik mijn BSN?

Geen BSN/Buitenlander
Deel medicatie gegevens met eigen apotheek
Symptomen

Reden voor uw hulpvraag

Symptomen Covid19

Het zo volledig mogelijk invullen van uw symptomen is noodzakelijk zodat de arts een goede inschatting kan maken van uw klachten. Wanneer u een bepaald symptoom niet kunt meten omdat u bijvoorbeeld geen saturatiemeter heeft, kunt u een vinkje achter het symptoom zetten 'niet gemeten'.

Niet gemeten
Niet gemeten
Niet gemeten
Niet gemeten

Anamnese Covid19

Uitslag Covid19 test

Privacy

Let op! Nadat u dit formulier verstuurd heeft ontvangt u een email waarmee u akkoord kunt gaan met het passantenconsult. Pas nadat wij uw akkoord hebben ontvangen kan de arts contact met u opnemen.

Geen email ontvangen? Controleer dan aub uw spambox of de map 'ongewenste email'.

Een moment geduld aub terwijl we uw verzoek verwerken